......................................                                                      ..........................
Imię i nazwisko rodzica/opiekuna prawnego                                                           Miejscowość, data
.....................................
.....................................
Adres

Sz. P.
Lucyna Motyka
Dyrektor Szkoły Podstawowej 
im. Tadeusza Kościuszki
w Nowej Wsi

Potwierdzenie woli przyjęcia dziecka do szkoły podstawowej
Niniejszym potwierdzam wolę przyjęcia mojej córki/mojego syna ......................................
   (imię i nazwisko dziecka)
do Szkoły Podstawowej im. Tadeusza Kościuszki w Nowej Wsi na rok szkolny 2025/2026 .

…….……………....................
(podpis rodzica/opiekuna prawnego)