......................................                                                                                                            ..........................
Imię i nazwisko rodzica/opiekuna prawnego                                                                                                                      Miejscowość, data
.....................................
.....................................
Adres

Sz. P.
Lucyna Motyka
	Dyrektor Szkoły Podstawowej 
	im. Tadeusza Kościuszki
	w Nowej Wsi

Potwierdzenie woli przyjęcia dziecka do szkoły podstawowej
Niniejszym potwierdzam wolę przyjęcia mojej córki/mojego syna ......................................
     (imię i nazwisko dziecka)
do Szkoły Podstawowej im. Tadeusza Kościuszki w Nowej Wsi na rok szkolny 2026/2027 .

…….……………....................
(podpis rodzica/opiekuna prawnego)