.............................................
Imię i nazwisko rodzica/opiekuna prawnego	
…………………………….				                  ……………………………..
.............................................					      Miejscowość, data
Adres

Dyrektor Szkoły Podstawowej 
im. Tadeusza Kościuszki
w Nowej Wsi

Niniejszym potwierdzam wolę przyjęcia mojej córki/mojego syna .......................................... 
(imię i nazwisko dziecka) 
do Oddziału Przedszkolnego w Szkole Podstawowej im. Tadeusza Kościuszki w Nowej Wsi na rok szkolny 2026/2027.

…………………………….

(podpis rodzica/opiekuna prawnego)